| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Coenen (huisvrouw van Emile Joseph Gallez) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Jeanne Isabelle Alphonsine |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 3-2-1871 |
| 8. | Geboorteplaats: | Antwerpen |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Naaister |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Havensingel 42 / Stationsplein 7 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | sept. 1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Antwerpen |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 8-7-1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | 's-Gravenhage (Faber van Riemselijkstraat 35) |
| 21. | Van (folio): | weder terug 30-11-1918; aangemeld 4-12-1918 gekomen uit 's-Hage@ 8 jan. 1919 naar Antwerpen |